質問事項	ご回答
ご氏名( 男/女 ):
Name in Romaji( F / M ):
生年月日:
渡米希望期日:
保護者の同意	(1)有る。 (2)ない。
パスポート	(1)所有している。有効期限: (2)所有していない
学生ヴィザ	(1)ヴィザ有ります。 (2)ヴィザ有りません。
ご住所:
Address in Romaji:
お電話/ファックス:
Ｅメールアドレス:
在籍最終学校:	学校名: 卒業年月日: 中退（修了学年）: 現在の学年:
School Name in Romaji:
School　Address in Romaji:
学校の電話/ファックス:
学校のＥメールアドレス:
希望学校と宿舎	(1)( 私 / 公 )小学校 (寮/ホームステイ/アパート) (2)( 私 / 公 )中学校 (寮/ホームステイ/アパート) (3)( 私 / 公 )高等学校 (寮/ホームステイ/アパート) (4)( 私 / 公 )大学 (寮/ホームステイ/アパート) (5)( 私 / 公 )大学院 (寮/ホームステイ/アパート) (6)英語学校 (寮/ホームステイ/アパート)
希望学部 (大学/大学院のみ)	第一希望: 第二希望:
英文タイプ	(1)打てません。 (2)一分間20語以内 (3)一分間20語以上
コンピュータ	(1)使用機種: (2)インターネット経験ありません。 (3)インターネット経験二年以内 (4)インターネット経験二年以上
学校以外で習ったもの と、その年数	(1) (2) (3)
学校成績 (Ivy League希望者のみ) Ivy League?	(1)上位５％以内の学校証明が発行してもらえる。 (2)上位10％以内の学校証明が発行してもらえる。 (3)上位15％以内の学校証明が発行してもらえる。 (4)証明は取れないが上位5%以内だった。 (5)証明は取れないが上位10%以内だった。 (6)証明は取れないが上位15%以内だった。 (7)参加したクラブ活動1 (8)参加したクラブ活動2 (9)参加したクラブ活動3